恭喜您決定參加昕明辟谷養(yǎng)生課程，為了從課程中得到最大價值，請?zhí)顚戇@份問卷它將會協(xié)助您理清參加課程的目標(biāo)，您的回答亦可協(xié)助主講者及課程助教支持您。

      學(xué)員近期生活習(xí)慣狀況咨詢記錄

     1、您平均每天睡眠多少時間?      小時

     2、您覺得以上睡眠是否足夠?    口足夠     口不足夠    口甚不足夠

     3、您現(xiàn)在是否酗酒(酒精成癮)?    口是  口否

     4、您曾否有酗酒(酒精成癮)習(xí)慣    口曾有  口從未有

     5、您是否接受過精神治療或心理輔導(dǎo)?    曾有，自    年開始至    年結(jié)束。    口從未有

      請描述：

     6、（女）：您現(xiàn)在是否懷孕?    口是  口否

     7、您是否分娩未足三個月?    口是  口否

     8、您是否接受精神治療或心理輔導(dǎo)?    口是    口否

     9、您是否被醫(yī)生診斷因受到情緒困擾或重大壓力，而可能嚴重影響您的精神狀況和心理穩(wěn)定?  口是    口否

    10、你現(xiàn)在的情緒是否很低落或者不穩(wěn)定？口是    口否     口否還能把控自己

    11、你現(xiàn)在的病情醫(yī)院確定的是什么？口特別嚴重  口 嚴重  口非一般性的病 口一般性病 

     假如您在問題6或7選擇是“是”，請咨詢醫(yī)生您是否適合參加自我檢視的體驗式活動，并請?zhí)峁┯舍t(yī)生出具的書面證明以作本中心參考。如申請人強烈要求參加本課程的，需向本公司提交書面申請及醫(yī)生出具的可以參加本課程的證明，供本中心決定是否批準(zhǔn)該申請。

     假如問題8至11其中一個選擇是“是”，表示您現(xiàn)在的健康狀況并不適合參加此課程。

     青城山自然辟谷養(yǎng)生基地網(wǎng)絡(luò)管理員提供