一、病歷的功能

1.診治疾病的原始記錄

2.醫(yī)學科研與教育的基礎資料

3.支付憑證

4.真實反映醫(yī)院的服務質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量

5.法律的可靠證據(jù)

內(nèi)部責任分配證據(jù)

醫(yī)療糾紛認定證據(jù)

對第三者的證據(jù)

病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務的時代已經(jīng)結束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。

因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量進行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。

因此，醫(yī)務人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。

《侵權責任法》第五十八條

患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：

(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；

(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

注意！這時例外地實行“推定過錯”的情形

推定過錯使醫(yī)方面臨巨大風險

有關病歷的內(nèi)容占到三分之二，病歷必將成為攻擊的主要目標

其中每一條都會成為將來醫(yī)患矛盾的焦點

二、病歷書寫引發(fā)的法律問題

1、病歷中關鍵內(nèi)容的偽造

案例1：泌尿外科某大夫為某病人做前列腺手術，手術過程不順利，術中出血800毫升。術后效果不佳，病人認為醫(yī)療有問題產(chǎn)生糾紛并鑒定。

醫(yī)療事故鑒定認為不屬于醫(yī)療事故，但鑒定后病人查看醫(yī)院提交的手術記錄時發(fā)現(xiàn)與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復印出來的病歷在手術過程和出血量等關鍵環(huán)節(jié)有重大差別。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是某大夫在鑒定前偷偷改了手術記錄。

后果：

原鑒定因使用偽造病歷而無效；

偽造的手術記錄作廢；

原始手術記錄已經(jīng)銷毀，無法重新鑒定；

醫(yī)院按照完全責任賠償13萬（即使不改手術記錄本案醫(yī)院可能勝訴，最多賠償2~3萬元）。

警示：

病歷偽造是最不能容忍的惡劣行為

直接導致病歷喪失法律證據(jù)的真實性

重新鑒定機會可能喪失

責任程度被數(shù)倍擴大

2、病歷內(nèi)容的隨意杜撰

案例2：婦科某醫(yī)師管理病人較多，每天還要做跟著上級大夫做手術，發(fā)現(xiàn)寫病歷比較辛苦。但有一天她發(fā)明了一個提高寫病歷效率的好方法。病人剛剛入院，某醫(yī)師就干凈利索地快速問診查體，然后迅速寫完首次病程、住院記錄，然后把第二天要做的手術記錄也提前完成，再索性將出院小結都寫完了。所以某醫(yī)師的病歷只在病人入院、出院這兩天書寫，書寫效率大大提高了。

后果：

提前寫好的手術記錄被指為“偽造病歷”

真實手術記錄反而無法進入病歷

欠缺手術記錄的病歷不能成為鑒定依據(jù)

醫(yī)方不戰(zhàn)而敗，直接被推定責任

損失可能巨大

警示：

嚴重違規(guī)杜撰病歷等同于偽造

同樣產(chǎn)生直接推定責任的法律后果

在醫(yī)院并無技術差錯的情況下承擔巨大責任

對病歷的不嚴肅對待付出沉痛代價

3、病歷的隨意“整理”

案例3：一例高標的醫(yī)療訴訟案件中發(fā)生突發(fā)狀況——醫(yī)院提交的所有病程記錄都是電腦打印的，而患者手上卻有全套的主管醫(yī)生手寫的病程記錄。經(jīng)查醫(yī)生出于對自己的高標準要求而整理了病程記錄，患者是在住院期間趁醫(yī)務人員不注意偷偷復印的病程，但面對兩份形式顯然不同、內(nèi)容也有很多差別的病程記錄，醫(yī)院該如何應對？

后果：

被整理的病歷同樣被指“偽造”

證據(jù)因欠缺真實性而可能“失效”

一旦失效將造成巨額損失

患方不合法取得的證據(jù)也有一定法律效力

警示：

一切源于對病歷法律意義的無知

醫(yī)生在鉆研醫(yī)學的同時也要懂一些法律

優(yōu)秀的醫(yī)學文書不等于優(yōu)秀的法律文書

優(yōu)秀病歷要重新定義——優(yōu)秀病歷不是修改出來的

4、細節(jié)“小疏忽”造成的“大麻煩”

案例4：在某醫(yī)院被電視臺曝光的患者手術后死亡案例中，一個細節(jié)讓醫(yī)院陷入被動。即患者到底是何時死亡的。醫(yī)生的搶救記錄中的死亡時間是凌晨四點多，醫(yī)囑單“尸體料理”醫(yī)囑的時間是凌晨三點多，而病歷上粘貼的“直線心電圖”的時間是凌晨五點多。

后果：

病歷問題和醫(yī)生資質(zhì)問題成為對方攻擊焦點

一審判決已經(jīng)出現(xiàn)巨額賠償

細節(jié)缺陷導致社會誤解

對醫(yī)院造成財產(chǎn)和聲譽雙損失

警示:

細節(jié)決定命運

醫(yī)院精細管理的重要性

通過不良事件報告制度提早發(fā)現(xiàn)隱患

站在對手的角度思考問題

三、如何寫好病歷？（基礎篇——寫好一份醫(yī)學文書）

1.打好醫(yī)學基本功

醫(yī)學知識和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎

清晰的醫(yī)學思維模式是寫好病歷的關鍵

最基本的文字功底要具備

深刻理解病歷的價值

2、最基本的書寫要求

客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范

病歷書寫應當使用正確的墨水

原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范，

必須用標準規(guī)范的醫(yī)學術語，杜絕自創(chuàng)術語

3、最基本的醫(yī)學素質(zhì)

主訴言簡意賅，重點突出

病史記錄全面準確，條理清晰，不犯低級錯誤（注意既往史、過敏史）

形式上至少符合一般格式要求

內(nèi)容上至少不能自相矛盾

診斷符合ICD標準（國際疾病分類）

首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫作者高素質(zhì)的文件

重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn)

4、嚴格的時限要求

病歷必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成

首次病程：8小時住院記錄：24小時

首次查房：48小時出院記錄：出院24小時內(nèi)

手術記錄：術后24小時術后病程：術后即刻

階段小結：住院滿月當日搶救記錄：搶救后6小時

死亡記錄：死亡后24小時死亡討論：死亡后一周

四、如何寫好病歷？（提高篇——寫好一份法律文書）

前提：轉變認識

病歷正在從純粹的醫(yī)學文書向醫(yī)學法律文書轉變

寫病歷就是在寫法律證據(jù)（打官司就是在打證據(jù)）

1、注意病歷上的簽名

所有簽名必須手寫，不得打印

絕不允許代簽名

簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗申請單）——資質(zhì)問題可以造成巨額賠償

實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。）

需上級醫(yī)師簽名的項目：

1.入院記錄

2.上級醫(yī)師查房

3.穿刺操作記錄

4.交接班記錄

5.轉入轉出記錄

6.階段小結

7.術前小結

8.術后記錄

9.搶救記錄和死亡情況記錄

10.出院記錄和死亡記錄

2、病歷修改方式符合規(guī)范

書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰可辯，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡

3、患者的簽字

衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》

第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。

《侵權責任法》第55條、56條

第55條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。

第56條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。

不具備完全民事行為能力人

－不滿十八歲的未成年人

－不能辨認或不能完全辨認自己行為的精神病人

我國《民法通則》規(guī)定的監(jiān)護人有以下三種情況：

（1）被監(jiān)護人的近親屬，包括父母、成年子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。

（2）關系密切的其他親屬和朋友。這些人雖然與近親屬不同，沒有必須擔任監(jiān)護人的法律上的義務，但是，有些是自愿承擔監(jiān)護責任的，經(jīng)所在單位或者居委會、村委會同意，可以擔任監(jiān)護人。

（3）如果沒有上述監(jiān)護人，則由社會和國家負責，由所在單位或者居委會、村委會或者民政部門擔任監(jiān)護人。

4、門（急）診病歷書寫要求

門（急）診病歷內(nèi)容包括

門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。

門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括

患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應當包括

患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

5、初診病歷記錄和復診病歷記錄

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

6、住院病歷書寫內(nèi)容及要求

住院病歷內(nèi)容包括13種

住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。

舊版16種

將住院志改為入院記錄，但僅限于名稱更改，內(nèi)容不變

對現(xiàn)病史記錄提出5項內(nèi)容要求

發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果、發(fā)病以來一般情況

既往史增加食物過敏史

對個人史中的婚育史、月經(jīng)史、家族史提出具體書寫要求

輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。

記錄內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

包含23種文件（見第22條）

7、打印病歷內(nèi)容及要求

打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。

醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。