摘要  當(dāng)前，我國醫(yī)療環(huán)境相對(duì)復(fù)雜，傷醫(yī)殺醫(yī)事件頻發(fā)，對(duì)全社會(huì)造成惡劣影響，給醫(yī)務(wù)人員心理造成極大傷害。本文從健全法律法規(guī)、有效利用醫(yī)療資源、做好分層醫(yī)療、探索雙向轉(zhuǎn)診有效途徑、大醫(yī)院在二級(jí)醫(yī)院建立接續(xù)病房、“零容忍”傷醫(yī)行為、加強(qiáng)第三方調(diào)解、媒體正確發(fā)聲等方面談了看法。旨在通過多方探討，使我國的醫(yī)療環(huán)境得到進(jìn)一步優(yōu)化。

關(guān)鍵詞  優(yōu)化；醫(yī)療環(huán)境；思考

近幾年來，我國醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)一種持續(xù)惡化的趨勢(shì)，突出表現(xiàn)在：一是傷醫(yī)殺醫(yī)事件頻繁。2012年12月至2013年7月間，中國醫(yī)院協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)的調(diào)查表明，中國醫(yī)院場所暴力傷醫(yī)事件逐年遞增，每年每所醫(yī)院發(fā)生的平均數(shù)從2008年的20.6次上升到2012年的27.3次。二是醫(yī)患糾紛發(fā)生后，醫(yī)患雙方較難冷靜地坐下來協(xié)商，分清責(zé)任，明確賠償范圍?；挤讲皇峭ㄟ^法律途徑尋求解決辦法，往往采取過激行為，更為甚者，糾集職業(yè)醫(yī)鬧，將醫(yī)院搞得烏煙瘴氣，嚴(yán)重影響醫(yī)院正常診療秩序，嚴(yán)重踐踏醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)尊嚴(yán)。中國醫(yī)生的執(zhí)業(yè)環(huán)境惡劣在國際上都有廣泛不良影響。長此以往，醫(yī)患彼此失信對(duì)立，醫(yī)療成為高危職業(yè)，醫(yī)務(wù)人員不愿意繼續(xù)從醫(yī)，學(xué)生不愿意選擇學(xué)醫(yī)，最后受傷害的是社會(huì)大眾和整個(gè)民族，務(wù)必引起高度警惕和各級(jí)政府高度重視。從體制、機(jī)制源頭著手，化解矛盾，解決深層次問題，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，應(yīng)成為當(dāng)今我國國民社會(huì)的重要工作。筆者就這一年來從事的研究工作，對(duì)如何優(yōu)化我國醫(yī)療環(huán)境談一些設(shè)想和看法。

一、健全法律法規(guī)，建立特殊醫(yī)事關(guān)系法說。

從目前我國有關(guān)醫(yī)、患立法的情況來看，對(duì)于醫(yī)患之間究竟適用什么樣的法律關(guān)系來調(diào)整，還沒有一個(gè)非常令人滿意的答案。法學(xué)界和衛(wèi)生法學(xué)界對(duì)此的看法不一而足，各有各有優(yōu)勢(shì)，卻又各有各的不足，其原因就在于病患作為人的特殊性和醫(yī)療健康產(chǎn)品的特殊性。從消費(fèi)關(guān)系說來看，將醫(yī)患關(guān)系完全定義為一種消費(fèi)者與經(jīng)營者的關(guān)系，實(shí)為不妥，因?yàn)楹鲆暳酸t(yī)療工作的特殊性。人體是非常復(fù)雜的整體，且具有很大的個(gè)體差異性與復(fù)雜多變性。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，但凡疾病發(fā)生后，有三分之一不需要治療可自愈，有三分之一無論怎樣治療都無法治愈，只有另外的三分之一通過醫(yī)生的藥物或手術(shù)及心理干預(yù)可以治愈。如果患者來到醫(yī)院后，認(rèn)為按醫(yī)院規(guī)定交了醫(yī)療費(fèi)，就一定打包票要治好，這樣的法律關(guān)系顯然不合適。從合同關(guān)系說來看，醫(yī)患之間完全按合同辦事，這也有不妥之處，同樣還是醫(yī)療行業(yè)的特殊性。因?yàn)獒t(yī)院即便面對(duì)沒有交醫(yī)療費(fèi)的急危重癥病人，也不能僅僅依靠合同約定，推諉病人，拒絕對(duì)其實(shí)施治療。從侵權(quán)關(guān)系說來看，雖然能夠很好地解決醫(yī)療損害行為發(fā)生后的法律關(guān)系問題，卻無法完全對(duì)醫(yī)患關(guān)系的全部階段的法律性質(zhì)作出界定。從目前來說，對(duì)醫(yī)患關(guān)系的立法不能一概而論，而應(yīng)根據(jù)不同的情況加以區(qū)分界定。比如市場特殊性較強(qiáng)的美容保健等醫(yī)療行業(yè)，可以定義為消費(fèi)關(guān)系說；對(duì)于簡單的、危險(xiǎn)系數(shù)較小的行為，適用于合同關(guān)系說；對(duì)于明顯侵權(quán)的醫(yī)療行為，則定義為侵權(quán)關(guān)系說^[1]。從長遠(yuǎn)來看，應(yīng)考慮特殊醫(yī)事關(guān)系說的觀點(diǎn)，將醫(yī)患關(guān)系重新立法定義為一種新的法律關(guān)系。希望法家界在充分考慮醫(yī)療特殊性與復(fù)雜性的前提下，特別是有從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、能站在醫(yī)院、醫(yī)者、醫(yī)療的角度和患者的角度平衡理性考慮問題的法學(xué)專家學(xué)者研究制定出能很好地調(diào)整醫(yī)患關(guān)系的法律學(xué)說。

二、做好醫(yī)療分層，引導(dǎo)病人分級(jí)就診。

目前影響我國醫(yī)患關(guān)系一個(gè)重要的原因，在于我國的分層醫(yī)療出現(xiàn)了非常嚴(yán)重的問題。具體表現(xiàn)在無論是大病、小病、危急重癥、疑難雜癥還是常見病、多發(fā)病，人們都普遍涌向大醫(yī)院，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患，一號(hào)難求，醫(yī)務(wù)人員忙死累死。看病難與看病貴最真實(shí)的體現(xiàn)就是體現(xiàn)在大醫(yī)院看病上。大醫(yī)院的醫(yī)生在超負(fù)荷的工作量下，耐心細(xì)致地與病人交流，甚至做心理疏導(dǎo)是根本不可能的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生平均與每個(gè)病人的交流時(shí)間只有5分鐘。如此簡短的時(shí)間，交流不可能完全充分，超過五成的醫(yī)患矛盾與溝通不足有關(guān)系^[2]，這就是醫(yī)患關(guān)系緊張一個(gè)非?，F(xiàn)實(shí)的因素。

從2009年開始，國家實(shí)行新的醫(yī)改政策，加大了對(duì)醫(yī)療的投入。在今年的全國兩會(huì)上，財(cái)政部副部長、國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室副主任王保安稱，四年以來，國家財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生累計(jì)投入22427億元，占財(cái)政支出的比例從4.4%提高到了5.7%。除了支持建成全民醫(yī)療保障制度投入6800多億外，投入明顯增加的一塊是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和農(nóng)村的縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院硬件建設(shè)，在這方面花了1300多億。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是最基層的醫(yī)療單位，加強(qiáng)其建設(shè)的確非常重要，英國的社區(qū)醫(yī)療“守門人”制度值得借鑒。而與此同時(shí)，一直以來我們還忽視了一個(gè)最基本的因素，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只能承擔(dān)最基礎(chǔ)的醫(yī)療職能，而在城區(qū)中間層級(jí)、起著承上啟下功能的二級(jí)醫(yī)院，其發(fā)展、建設(shè)與功能發(fā)揮被嚴(yán)重忽視。這部分醫(yī)院目前在湖南省有84家，其中長沙市34家。從一項(xiàng)剛剛結(jié)束的調(diào)查來看，這部分醫(yī)院的醫(yī)療資源存在比較嚴(yán)重的閑置和浪費(fèi)現(xiàn)象，其中床位使用率在80%以下的占76%，設(shè)備使用率多數(shù)醫(yī)院不足60%。這部分醫(yī)院由區(qū)政府、企、事業(yè)單位和大學(xué)舉辦，人事權(quán)在上級(jí)部門，省、市衛(wèi)生管理部門僅對(duì)其行使監(jiān)督職能，受多頭管理影響，使得二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院的功能未得到充分發(fā)揮，沒有將這部分醫(yī)療資源充分整合到整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃的大體系中去。呼吁打破醫(yī)療多頭管理的局面，將人、財(cái)、物完全整合到衛(wèi)生序列，實(shí)現(xiàn)“大衛(wèi)生、大醫(yī)療”全行業(yè)管理。衛(wèi)生管理部門充分發(fā)揮這部分醫(yī)院的功能，做好分層醫(yī)療，明確規(guī)定三級(jí)醫(yī)院只能收治急危重癥、疑難病癥，一般的常見病、多發(fā)病只能到二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院，小病必須在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心解決。從醫(yī)院管理環(huán)節(jié)、費(fèi)用報(bào)銷環(huán)節(jié)、媒體引導(dǎo)上讓老百姓理性選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。各級(jí)醫(yī)院各司其職，各得其所，醫(yī)生可以有更多的時(shí)間用于與病人的溝通和交流，實(shí)現(xiàn)真正的醫(yī)患和諧。

三、倡導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，大醫(yī)院在有條件的二級(jí)醫(yī)院建立接續(xù)病房。

流暢的雙向轉(zhuǎn)診對(duì)于分流大醫(yī)院病人，引導(dǎo)分層就醫(yī)，降低醫(yī)療費(fèi)用，無疑是非常好的舉措，已得到全行業(yè)共識(shí)。但在實(shí)際操作過程中，仍存在不少問題，比如轉(zhuǎn)診的流程問題，轉(zhuǎn)診的綠色通道問題，轉(zhuǎn)診后病人的管理問題等等。尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上級(jí)醫(yī)院功能定位不明確，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)級(jí)差不大，雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)不暢通等問題，致使雙向轉(zhuǎn)診沒有真正運(yùn)轉(zhuǎn)起來^[3]。

對(duì)于雙向轉(zhuǎn)診這項(xiàng)系統(tǒng)工程，各地應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況多做實(shí)踐和嘗試，不斷修正和完善，達(dá)到真正理想的境界。廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院是一家二級(jí)醫(yī)院，通過調(diào)查與三甲醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的223例病人得出結(jié)論：二級(jí)醫(yī)院在社區(qū)和三級(jí)醫(yī)院中起著橋梁作用，加強(qiáng)二級(jí)醫(yī)院在雙向轉(zhuǎn)診中的作用，能使醫(yī)療資源得到更合理有效地利用^[4]。目前在長沙有兩種模式，筆者認(rèn)為正是對(duì)雙向轉(zhuǎn)診內(nèi)涵的延伸和補(bǔ)充。一是大醫(yī)院托管民營醫(yī)院。太和醫(yī)院是一家民營資本舉辦的醫(yī)院，由社會(huì)資本出資6億元興建，技術(shù)則全權(quán)委托湘雅醫(yī)院管理。湘雅醫(yī)院派20多名科主任兼太和的科主任，這實(shí)際就是20多個(gè)科室的病源對(duì)接。對(duì)于湘雅收不下的病人或者急性期后的病人轉(zhuǎn)診到太和。這種托管使得太和醫(yī)院2年即實(shí)現(xiàn)贏虧平衡，而一般較大型的民營醫(yī)院至少需要5年時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)。二是大醫(yī)院在有條件的二級(jí)醫(yī)院建立接續(xù)病房。重癥病人穩(wěn)定后或進(jìn)入康復(fù)期的病人轉(zhuǎn)入接續(xù)病房；專家每周來接續(xù)病房固定查房；接續(xù)病房的病人如果病情惡化，可通過綠色通道無條件快速向大醫(yī)院轉(zhuǎn)診。目前湖南省人民醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科和血液腫瘤內(nèi)科分別在湖南省財(cái)貿(mào)醫(yī)院的中西醫(yī)結(jié)合科和腫瘤內(nèi)科建立接續(xù)病房。2012年9月至2013年9月，省人民醫(yī)院神內(nèi)共向省財(cái)貿(mào)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科轉(zhuǎn)診病例90例。對(duì)這90例病人進(jìn)行電話和床旁調(diào)查，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查顯示，這種模式實(shí)現(xiàn)了三贏的局面：首先是省人民醫(yī)院神內(nèi)非常滿意這種模式，加快了床位周轉(zhuǎn)，可以騰出床位和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源收治重癥患者；其次是給省財(cái)貿(mào)醫(yī)院中西醫(yī)科帶來革新性變化，建立接續(xù)病房后，科室收治病人數(shù)、業(yè)務(wù)收入等指標(biāo)均增長了50%以上，科室士氣提高，醫(yī)務(wù)人員通過專家查房可學(xué)到更多的新的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)；第三是給病友帶來的好處。病人就醫(yī)便捷，費(fèi)用低廉，能享受到良好的服務(wù)，看病不再難和貴，滿意程度達(dá)到100%。

通過分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診，通過對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源科學(xué)配置，充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)療資源的功能，有效疏導(dǎo)大醫(yī)院病人，將大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源更多地用于科研教學(xué)和疑難重癥，二級(jí)及以下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)更多地承擔(dān)常見病多發(fā)病和?？频脑\治，小病和不需要住院的疾病在社區(qū)、當(dāng)?shù)亟鉀Q。從體制機(jī)制上正確引導(dǎo)，提綱挈領(lǐng)，方能統(tǒng)領(lǐng)全局，還醫(yī)療以良好的環(huán)境。

    四、嚴(yán)打醫(yī)鬧，對(duì)傷醫(yī)殺醫(yī)行為絕不姑息。

    近幾年以來，暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)，給全社會(huì)造成極壞影響，給醫(yī)務(wù)人員心理造成極大傷害。在今年的兩會(huì)期間，最高人民法院院長周強(qiáng)表示，對(duì)于暴力傷醫(yī)案將“嚴(yán)懲不貸”。各省衛(wèi)生部門聯(lián)合公安、政法等也紛紛在今年3月出臺(tái)政策措施，對(duì)暴力傷醫(yī)案件“零容忍”，要將囂張氣焰打下去，還醫(yī)療機(jī)構(gòu)以正常秩序，依法保障醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，保衛(wèi)醫(yī)務(wù)人員人身安全。所謂邪不勝正，只有全社會(huì)樹立了尊醫(yī)護(hù)醫(yī)的正氣，醫(yī)者能有尊嚴(yán)地活著，才能安心履行職責(zé)，受益的將是全體國民。

五、重視醫(yī)療糾紛調(diào)解，切實(shí)維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。

    醫(yī)療糾紛的發(fā)生是醫(yī)方和患方都不愿意看到的，這中間有不可抗力因素，當(dāng)然也不排除醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題。醫(yī)院應(yīng)切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量，改善流程，重視溝通，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，從各個(gè)環(huán)節(jié)搞好醫(yī)療安全，盡量杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生?；颊吆图覍僖矐?yīng)配合醫(yī)務(wù)人員。彼此尊重，互相理解。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，頻繁打鬧醫(yī)院的重要原因在于患方認(rèn)為醫(yī)院強(qiáng)勢(shì)，自身弱勢(shì)，難以感受到公平。獨(dú)立于醫(yī)院和患方之外的第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的作用特別重要。2013年以來，我國各地級(jí)市紛紛成立由衛(wèi)生、司法、維穩(wěn)等部門和醫(yī)療、法律專家參與組成的醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)。醫(yī)療糾紛發(fā)生后，依法依規(guī)將現(xiàn)場從醫(yī)院移出，醫(yī)院有擔(dān)當(dāng)，患方存理性。通過醫(yī)療鑒定明確責(zé)任是第一選擇，如果不愿意醫(yī)療鑒定定責(zé)，則雙方協(xié)商，醫(yī)療和法律專家可以提出意見，指導(dǎo)雙方。長此以往，通過這樣的調(diào)解機(jī)制取信于民，也是營造良好醫(yī)療環(huán)境的有效途徑。

六、媒體合理引導(dǎo)，營造良好的輿論環(huán)境。

中國當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境惡化，媒體“功不可沒”。曾經(jīng)幾何時(shí)，當(dāng)初的白衣天使在媒體的渲染下成了“白眼狼”；多少原本很普通的醫(yī)療事件，在媒體的推波助瀾下演變成轟轟烈烈的醫(yī)療大事件，比如“茶水發(fā)炎事件”、“八毛門事件”、“縫肛門事件”等等。某些無良的記者為了吸引觀眾眼球，打著維護(hù)民眾權(quán)益的旗幟，不尊重醫(yī)療規(guī)律，僅憑一己私利或者患方的單方面說詞不合時(shí)宜地干預(yù)未定性的醫(yī)療糾紛，大肆抹黑醫(yī)院，抹黑醫(yī)療，抹黑醫(yī)生。可以說，當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張與媒體的報(bào)道價(jià)值取向偏差有一定的關(guān)系。很多時(shí)候，媒體淪為患方要挾醫(yī)院的工具，十分可悲。

2013年8月16日，著名媒體人白巖松在中國論壇做《從媒體角度看醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)價(jià)值》演講時(shí)指出，“當(dāng)全社會(huì)都形成對(duì)醫(yī)生的逆反，甚至站在對(duì)立面的時(shí)候，最終的受害者其實(shí)不是醫(yī)生，而是潛在的每一個(gè)未來有可能的患者。這一點(diǎn)如果不能清晰看到的話，我們既有可能每一個(gè)人都成為兇手，也有可能而且必然會(huì)成為未來新的受害者。面對(duì)極端的醫(yī)患沖突我們都有可能是幫兇?！边@段話值得每一個(gè)媒體人深思，值得每一個(gè)社會(huì)大眾深思。

七、結(jié)語

一個(gè)不尊重教師與醫(yī)生的民族沒有希望與未來，當(dāng)一樁又一樁醫(yī)患沖突導(dǎo)致的血案擺在我們眼前時(shí)，我們不能漠視，不能聽之任之。除了對(duì)這種傷醫(yī)殺醫(yī)行為的憤怒和譴責(zé)外，作為醫(yī)政管理者和有良知的知識(shí)分子都應(yīng)思索如何從體制機(jī)制上去梳理和引導(dǎo)，去防范和糾正?？茖W(xué)配置醫(yī)療資源，充分調(diào)動(dòng)各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性，做好分層醫(yī)療，從接續(xù)病房模式等探索雙向轉(zhuǎn)診更有效的途徑，分流病人，讓醫(yī)務(wù)人員有更多的時(shí)間用于與病人的溝通與交流。與此同時(shí)，對(duì)傷醫(yī)殺醫(yī)、有意破壞醫(yī)療正常秩序的行為實(shí)行“零容忍”，打壓邪氣，樹立社會(huì)正氣，加強(qiáng)調(diào)解，媒體正確發(fā)聲，弘揚(yáng)尊醫(yī)重教的良好氛圍。我們的醫(yī)療環(huán)境才會(huì)進(jìn)一步優(yōu)化，我們的醫(yī)改才有希望，我們的民族才有未來。

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*湖南省科技廳2013-2014科研課題項(xiàng)目：《基于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性與可及性的城區(qū)基層公立醫(yī)院醫(yī)療資源整合應(yīng)用研究》項(xiàng)目編號(hào)2013FJ6032

通訊作者：劉曉英  中南大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理博士，湖南省醫(yī)院協(xié)會(huì)城區(qū)基層公立醫(yī)院管理專業(yè)委員會(huì)副主任委員兼秘書長、長沙市醫(yī)院協(xié)會(huì)副秘書長。聯(lián)系電話：13975121608；E-mail：moonlight_ying@163.com

此文發(fā)表在《科技縱覽》雜志2014年第5期