哈醫(yī)大附屬二院的“責任醫(yī)療制”

●  創(chuàng)立背景

目前，我國醫(yī)院普遍采用的三級醫(yī)生負責制，曾經(jīng)為保障醫(yī)療質(zhì)量起到過重要作用。但是，這種體制也存在很多弊端，比如職稱結構配置不合理，高級職稱人員比例偏高，部分醫(yī)生雖具有高級職稱，但是臨床經(jīng)驗和工作能力不強；醫(yī)院有時很難配齊三級醫(yī)師，無法在實際工作中按不同級別的要求進行操作；在同一醫(yī)療組中同級職稱的醫(yī)生常有互不服氣的心理，互相推諉，容易出現(xiàn)“誰都負責，誰都不負責”的情況，出現(xiàn)差錯難以追究責任。因此，大多數(shù)科室的三級醫(yī)師負責制實際上形同虛設，常常是下級醫(yī)師干上級醫(yī)師的工作，上級醫(yī)師也做下級醫(yī)師的工作，導致責權不明，這種狀況亟需得到改變。
   
    ●  具體做法

1.合理設崗。醫(yī)院根據(jù)各科室的床位數(shù)、專業(yè)人員擬流動情況、今后學科發(fā)展狀況等，以功能需要、因事設崗、合理比例和動態(tài)發(fā)展為原則，按照工作任務、業(yè)務職責的要求確定專業(yè)技術崗位。

2.制定管理制度。醫(yī)院制定了《關于科主任領導下的責任醫(yī)師責任醫(yī)療制的管理辦法》，明確規(guī)定了責任醫(yī)師應具備的基本條件和必須履行的職責要求，以及考核、聘任管理辦法等。

3.實行競聘制。申報者經(jīng)過向科主任提出申請，科室民主測評，科主任推薦，醫(yī)院學術委員會述職，參加理論基礎知識、學術水平、臨床技能、團結合作精神和政治素質(zhì)等方面的綜合素質(zhì)考核等程序，進行平等、公平地競爭。

4.優(yōu)惠激勵。醫(yī)院定期對責任醫(yī)師進行崗位考核，并把考核結果作為崗位競爭、職稱聘任的重要依據(jù)。對半年內(nèi)各項指標完成不好者“亮黃牌”，一年還不好者予以解聘。醫(yī)院以責任醫(yī)師組為基本單位進行全成本核算，在分配上做到多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，還設立了責任醫(yī)師的崗位補貼。
   
    ●  實行成效

1.建立了有競爭、有約束、有激勵、有活力的內(nèi)部運行機制，保證了責任醫(yī)師才能的展示；同時，也讓責任醫(yī)師感到了動力和壓力，從根本上解決了高級職稱人員偏多、人浮于事的現(xiàn)象。

2.建立了首問和首診負責制，尊重病人求治權、知情權、同意權、拒絕權、隱私權及參與評估權，提供最佳的醫(yī)療技術和服務，真正實現(xiàn)了全程以病人為中心的醫(yī)療服務目標。

3.通過“最低編制、動態(tài)管理”，根據(jù)科室業(yè)務發(fā)展、工作量的需要，醫(yī)院可以適當增加或縮減責任醫(yī)生的編制。個別科室缺少特色，就與其他科室合并，這樣，就讓在崗者產(chǎn)生了壓力，分流者看到了希望，起到了緩沖作用。

本案例解決的是醫(yī)院組織設計和運行機制當中的一個常見問題?？茖W有效的組織設計和運行機制能夠提供明確的指令,促進組織活動的有序性和預見性，正確確定活動范圍及責任權限，全面提高工作績效。
   
    組織設計的程序
   
    組織設計一般會遇到三種情況：一是新成立的組織需要設計組織系統(tǒng)；二是原有組織結構出現(xiàn)了較大問題或者當組織目標發(fā)生變化時，需要對組織系統(tǒng)進行重新估價與設計；三是對組織系統(tǒng)的局部進行增減或完善。雖然情況不同，但是組織設計的基本程序大體一致，一般可分為六個程序：

1.在既定目標的引導下，進行業(yè)務流程的總體設計，將總體業(yè)務流程達到最優(yōu)化，這是組織設計的出發(fā)點。

2.按照優(yōu)化業(yè)務流程的需要設計崗位。崗位是業(yè)務流程的環(huán)節(jié)，又是組織結構的基本單位，由崗位組成科室，再由科室組成系統(tǒng)。劃分崗位要適度，既要考慮流程的需要，又要考慮管理的方便。

3.規(guī)定崗位的輸入、輸出與轉(zhuǎn)換。崗位是科室工作的轉(zhuǎn)換器，即把輸入的業(yè)務，經(jīng)過加工，轉(zhuǎn)換成新的業(yè)務輸出，從時間、空間、數(shù)量上把各崗位聯(lián)系起來，形成一個整體。對每個崗位進行工作分析，規(guī)定輸入業(yè)務與輸出業(yè)務的名稱、時間、數(shù)量、表格、實物、信息等，尋找該崗位的最優(yōu)化操作程序，并用工作規(guī)范的形式固定下來。

4.定員定編。也就是根據(jù)工作量確定人員編制，尤其要確定所需要人員的素質(zhì)與特長。

5.規(guī)定工作人員的職務工資和獎勵級差。根據(jù)崗位在業(yè)務流程中的重要程度、任務量輕重、勞動強度大小、技術復雜程度、工作難易程度、環(huán)境條件差異、政策水平高低、風險程度大小等八個指標來考慮勞動報酬的差別。

6.設置能夠控制業(yè)務流程的組織結構，就是根據(jù)業(yè)務流程的連續(xù)程度和工作量來確定崗位之上的各級組織結構。實際上，崗位是保證整套流程實施的基本環(huán)節(jié)，科室是由崗位組合而成的，是業(yè)務流程的“分段管理單位”。應該先有優(yōu)化流程，后有崗位，再組織科室；而不是先設計科室，再設計崗位，然后再推導流程，這樣就不好優(yōu)化。
   
    組織設計的原則
   
    ● 任務目標原則 

任何組織都有特定的任務和目標，每個組織及其組成部分，都應當與這一目標相關聯(lián)；組織的調(diào)整、增加、合并或取消，都應該以能否實現(xiàn)目標為標準。
   
    ● 分工協(xié)作原則 

做到分工合理，協(xié)作明確。每個部門及員工的工作內(nèi)容、工作范圍、相互關系、協(xié)作方法等，都應有明確規(guī)定。

在分工時，應當注意粗細適當。要根據(jù)實際情況，做到一看需要，二看可能。在協(xié)作中，一是明確部門間的相互關系，尋找容易發(fā)生矛盾之處，進行協(xié)調(diào)；二是對需要協(xié)調(diào)的各種關系，應有具體的協(xié)調(diào)方法和懲罰措施。
   
    ● 命令統(tǒng)一原則 

實質(zhì)是要進行統(tǒng)一領導，消除多頭領導和無人負責現(xiàn)象，保證全部活動的正常進行。一是在確定管理層次時，保證上下級之間形成一條等級鏈，這一等級鏈必須是連續(xù)的，不能中斷，還要明確上下級的職責、權力和聯(lián)系方式；二是只能一個人負責一級組織，實行首長負責制；三是正職領導副職，副職對正職負責；四是下級組織只接受一個上級組織的命令和指揮；五是下級只能向直接上級請示工作，下級必須服從上級的命令和指揮，如有不同意見，可以越級上訴；上級不能越級指揮下級，但可以越級檢查工作；六是職能管理部門一般只做同級直線指揮系統(tǒng)的參謀，無權對下級直線領導者下達命令和指揮。
   
    ● 管理幅度原則 

管理幅度也叫管理跨度，是指領導者直接指揮下級的人數(shù)，一般以4～8人為宜。
   
    ● 集權和分權相結合原則 

集權與分權的關系是辯證統(tǒng)一，一般表現(xiàn)為統(tǒng)一領導、分級管理。集權到什么程度，應該以不妨礙基層人員積極性為限；分權到什么程度，應該以上級不失去對下級的有效控制為限。
   
    ● 責權利相對應原則 

有了分工，就意味著明確了職務，承擔了責任，就要有與職務和責任相對應的權力和利益，這就是責權利相對應原則。這個原則要求職務要實在、責任要明確、權力要恰當、利益要合理。權責相互不適應，對組織效能是十分有害的，有權無責(或權大責小)就很容易產(chǎn)生瞎指揮、濫用權力的官僚主義；有責無權(或責大權小)就會束縛管理人員的積極性、主動性和創(chuàng)造性，使組織缺乏活力。
   
    ● 精干高效原則 

精干高效，既是組織設計的原則，又是組織聯(lián)系和運轉(zhuǎn)的要求。精干不等于越少越好，而是不多不少，一個頂一個，保證需要的最少。
   
    ● 穩(wěn)定性與適應性相結合原則

因為組織的變動，會涉及到人員、分工、職責、協(xié)調(diào)等各方面的調(diào)整，對人員的情緒、工作方法、工作習慣會產(chǎn)生各種影響，因此組織機構應當保持相對的穩(wěn)定性。此外，組織機構還是實現(xiàn)經(jīng)營戰(zhàn)略的重要工具，而經(jīng)營戰(zhàn)略是隨著內(nèi)外環(huán)境變化而發(fā)展的，因此組織還應與經(jīng)營戰(zhàn)略相適應。
   
    ● 執(zhí)行和監(jiān)督分設原則 

執(zhí)行機構和監(jiān)督機構應當分開設置，不應合二為一。只有分開設置，監(jiān)督機構才能真正起到監(jiān)督作用，才更有利于暴露問題和解決矛盾。

現(xiàn)代組織設計的藝術

在不同的歷史時期，組織結構的復雜程度不同，組織設計的藝術水平也就不同?，F(xiàn)代組織設計講究以下幾個方面的設計藝術：
   
    ● “整分合”的設計藝術 

組織是一個有機聯(lián)系的整體，而領導和管理又必須進行分工。統(tǒng)與分，是組織設計中一對最基本的矛盾，解決這對矛盾最有效的辦法就是“整分合”的設計藝術。

所謂“整分合”的設計藝術，就是指在設計組織機構時，首先要把握組織的整體目標以及基本任務，這就是“整”；在此基礎上，根據(jù)實現(xiàn)組織整體目標和任務的需要，將任務分解為一個個組成部分、基本環(huán)節(jié)和要素，建立承擔這些具體任務的組織機構，進行人員分工和資源配置，這就是“分”；在分工的基礎上再進行總體協(xié)調(diào)，使各部門相互配合、通力協(xié)作，保證整體目標的完成，這就是“合”。把三個步驟歸結起來就是：把握整體，科學分工，組織綜合。整體是前提，分工是關鍵，綜合是歸宿。

運用這種設計藝術的關鍵就是分工科學合理，避免分工不清、職責不清或把分工變成“分割”、“分家”，導致“隧道視線”和“職能偏見”兩種傾向，要分中有合，合中有分，實現(xiàn)統(tǒng)與分的矛盾統(tǒng)一。
   
    ● “封閉”的設計藝術 

任何組織，不僅要與外部保持必要聯(lián)系，而且在組織內(nèi)部也要形成一個封閉的回路，才能具備相互制約、相互作用的能力。不管組織的具體形式如何，都必須包含四類基本職能機構，即決策機構、執(zhí)行機構、監(jiān)督機構和反饋機構；否則，便是不健全或不完整的機構。
   
    ● 富有“彈性”的設計藝術 

組織是否適應外部環(huán)境，要看它的組織機構是否留有伸縮余地。組織是一個整體，牽一發(fā)而動全局，建立或撤銷一個組織機構，都會引起相當?shù)恼饎樱枰馁M很多精力，才能重新獲得平衡。組織的外部環(huán)境是經(jīng)常發(fā)生變化的，一個有效的組織機構總是能夠通過改變自身職能來適應變化。

對于環(huán)境變化，特別是那些間斷的、不連續(xù)的變化，如果只是依靠成立新的組織機構來適應，結果往往是新的組織機構剛成立不久，就時過境遷，變成了累贅。但是，也不能以一個永恒不變的機構來應付外部環(huán)境的一切變化，當環(huán)境發(fā)生重大變化時，如目標變化、策略變化和組織的戰(zhàn)略發(fā)生轉(zhuǎn)移，單靠原來的組織機構就力不從心了，這就需要對原組織機構進行調(diào)整，分解出新的機構。
   
    ● 尋求最佳領導幅度與領導層次的設計藝術 

國外有人提出一種領導層次的結構理論，稱為“安東尼結構”。這種結構把領導分為三個層次（即戰(zhàn)略規(guī)劃層、戰(zhàn)術規(guī)劃層和運行管理層），構成一個正立三角形的穩(wěn)定結構，來描述領導幅度同領導層次的反比例關系。

人們通常把擴大領導幅度、減少領導層次的模式叫做橫式結構，而把縮小領導幅度、增加領導層次的模式叫做直式結構。一般來說，橫式結構的界限是上級領導能否有效地監(jiān)督與控制，這不僅取決于上級領導的素質(zhì)和能力，還要取決于其他因素；直式結構的界限是最高領導層能依據(jù)客觀材料做出正確決定。如果層次過多，對材料的準確度難以把握，也就難于做出正確的判斷，決策實際上變成了聽從下級意見，此時的最高領導層如果不是虛設，那就會變成有害的一層。
   
    ● 權變的設計藝術 

高超的組織藝術必須是視“情勢而定”，即因時、因地、因人、因環(huán)境等各種主客觀條件的情勢來確定，這就是權變的設計藝術。

組織結構是四種影響力量（最高領導者、職工、組織任務和客觀環(huán)境的影響力量）的函數(shù)，這四種力量相互作用，制約著組織機構設計。如果領導者不考慮這些問題，或者判斷失誤，設計出來的組織機構就會不利于組織生存和發(fā)展。受這些因素的影響，組織機構設計缺少一種共同不變的模式，必須分析組織的各種內(nèi)外因素，綜合巧妙地運用一系列設計藝術，才能保證機構設計的科學性和有效性。
   
    組織運行機制的優(yōu)化
   
    組織法人治理結構不僅是一種產(chǎn)權明晰的經(jīng)濟體制，還是一種科學的領導體制和組織運行機制，它的產(chǎn)生與發(fā)展為現(xiàn)代組織運行機制及其優(yōu)化提供了一種模式與思路，它的基本精神應成為優(yōu)化組織運行機制的原則。   

1.產(chǎn)權分散是現(xiàn)代組織法人治理結構和治理機制產(chǎn)生的根本原因。無論是獨資、合伙制還是大股東控股等產(chǎn)權集中的組織，都不可能產(chǎn)生完善的法人治理結構和治理機制。

2.所有權和經(jīng)營權分離，使專家管理成為可能。

3.決策權與執(zhí)行權分離，保證決策的科學化、高效化。

4.監(jiān)督權獨立，防止了決策權和執(zhí)行權的濫用，可以使失誤的決策，偏離的執(zhí)行得到及時修正。

5.權力分享、權責一致是組織法人治理結構的精髓，是組織法人治理結構和治理機制的貫穿原則和立足點，體現(xiàn)于組織運行的各個環(huán)節(jié)中。

上述五項原則既是法人治理結構和治理機制的精髓，也是優(yōu)化組織運行機制的依據(jù)。只有建立了這種權責一致，權權制衡，分工協(xié)作的機制才能保證組織的反應能力，才能增強對外界干擾的抵抗能力，促進自身長治久安地發(fā)展。