政府是醫(yī)改最大的阻力！

時間:2014-09-15 07:18來源:在路上 作者:楊海龍 點擊: 2127 次

政府是醫(yī)改最大的阻力！ 今天開始談?wù)剬︶t(yī)改的看法。如果大家覺得我的思路好，建議對頭，就請轉(zhuǎn)發(fā)一下。如果覺得不好，笑笑就算了。因為會上有個基本的認(rèn)識，就是醫(yī)改在當(dāng)前看不到成功的可能，只要能不再惡化就不錯了?；蛟S諸位或者諸位的子女將來有做大事的

誰是醫(yī)改的最大的阻力---中國醫(yī)改各階層分析

(2010-03-03 20:02:33)

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起這個題目，為了是吸引眼球。但誰是醫(yī)改最大的阻力，這也是我很久也找不到答案的問題，因為找到了答案，也意味著醫(yī)改可以找到用力點，可以使思路更加清晰。寫這篇博文，也是為了階段性的記下自己的對此問題的看法，也希望園友幫助找到些答案。

有人講，醫(yī)改的最大的阻力在醫(yī)務(wù)人員，個人以為并不是。所以，我們按一種推理的邏輯，找到醫(yī)改最大的阻力，個人感覺還是從醫(yī)改中各參與方找起，那我們先細(xì)數(shù)一下醫(yī)改的各參與方：政府（指中央政府）、衛(wèi)生主管部門和各參與部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、藥品和器械生產(chǎn)商和銷售商、百姓。這幾方應(yīng)該是醫(yī)改的主要參與方，也是利益的直接影響者。

再看醫(yī)改對誰有利，從醫(yī)改意見和方案看，其解決的主要問題是“看病難、看病貴”問題，中央政府為此困擾，嚴(yán)重影響了其威信，而百姓正是期望這兩個問題的解決，所以，醫(yī)改做好了，他們是受益者，應(yīng)該高興還來不及，成為阻力，恐怕講不過去。

再看衛(wèi)生系統(tǒng)的各方，衛(wèi)生主管部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員三者。從醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)看，這些年，從現(xiàn)在的醫(yī)療體制中得到暴利的是誰？是個別的大醫(yī)院，但他們是國家的，醫(yī)務(wù)人員？僅有少部分的醫(yī)務(wù)人員得到了大筆的灰、黑收入，與之鮮明對照的是，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員大都在“水深火熱”中，也期望改變。而醫(yī)改的意見和方案中一些措施，明顯的分流了衛(wèi)生主管部門的權(quán)力，這是他們不愿意的。從上面的分析看，個人以為從衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部看，醫(yī)改的最大的阻力應(yīng)該是一些不喜歡失去權(quán)力的衛(wèi)生官僚集團(tuán)（有的還有別的目的），少部分既得利益的醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員。但這些人言改革時，并不談這真實的目的（拿不到桌面上），而以損害醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、患者利益等為借口，而阻撓改革，因為只有綁架了國有的醫(yī)院、為人醫(yī)病的醫(yī)務(wù)人員、社會大眾，才能達(dá)到他們和改革要價的目的。

另一個大阻力來自醫(yī)藥和器械生產(chǎn)和流通企業(yè)。因為醫(yī)改對衛(wèi)生系統(tǒng)只意味著改變，重新的利益分配，最多是“均貧富”的運動罷了，餓死自然不會。但對藥械，他們中的一大部分，將面臨著生死的選擇。沒有人會等死的，所以，他們貌似松散，實則在做一件事，就是維護(hù)現(xiàn)狀。他們游說政府、各部門、醫(yī)院、醫(yī)生，夸大了改革的損害，也把前面各方企圖綁到一個戰(zhàn)車上。這從近期藥品招標(biāo)采購就可以看出阻力之大，超出想象。

很多人都把醫(yī)務(wù)人員做為醫(yī)改的第一阻力，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)改積極性不高，會嚴(yán)重?fù)p害其個人利益。從少部分人身上看的確會這樣，但從整體上看，特別是大多數(shù)基層（小醫(yī)院的全部、大醫(yī)院的基層）醫(yī)務(wù)人員看，可能得大于失或基本持平。這些年從我們執(zhí)業(yè)環(huán)境，我們的社會公信，我們的所有失去的，和我們的所得成正比嗎？大多的醫(yī)務(wù)人員也是不改革的受害者。再有，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)改中更多的處在“被改革”的地位，其真正的影響力和話語權(quán)并不多?；⒗撬幰詾椋松俨糠旨鹊美娴尼t(yī)務(wù)人員和管理人員外，其余更多是“不明真相”的醫(yī)務(wù)人員，他們更多的是被別人（醫(yī)改受損的利益集團(tuán)）當(dāng)槍來使，做說事的工具。如果此判斷成立，那希望行內(nèi)的戰(zhàn)友們要真正分清敵我，別選錯了行、嫁錯了郎。

分析稱醫(yī)改最大阻力來自衛(wèi)生部門和三甲醫(yī)院

2013年12月09日 18:15
來源：中國經(jīng)濟(jì)周刊 作者：蔡江南

最近，飽受爭議的美國奧巴馬醫(yī)改法案再次陷入窘境。作為奧巴馬醫(yī)改法案的一項重要舉措，“奧巴馬醫(yī)改”醫(yī)保網(wǎng)站自今年10月推出以來，一直因網(wǎng)站服務(wù)器和軟件平臺故障頻頻造成登錄困難。12月1日，經(jīng)過一個多月的修復(fù)，重新上線，但還是不能完成奧巴馬政府所賦予它的所有任務(wù)。

美國醫(yī)改整整搞了一個世紀(jì)。雖然早在1907年老羅斯福總統(tǒng)就提出希望實現(xiàn)全民醫(yī)保，可是直到奧巴馬政府才邁出關(guān)鍵一步。

中國從2009年提出新醫(yī)改至今，基本醫(yī)療保險已覆蓋了超過95%的人群，可以說，中國只用了三四年的時間，就解決了美國100多年都沒有解決的問題，但要徹底解決“看病難、看病貴”問題，也殊為不易。

為什么醫(yī)改是一個世界性難題，就是因為醫(yī)改會牽涉所有人的利益。美國的醫(yī)改之所以改了一個世紀(jì)之久，是因為在不同的歷史階段有不同的利益集團(tuán)在阻撓。筆者認(rèn)為，對于中國來說，目前在醫(yī)改進(jìn)程中最大的利益集團(tuán)是政府的衛(wèi)生部門和公立三甲醫(yī)院。

我們的三甲醫(yī)院既享有了計劃經(jīng)濟(jì)下行政管理的好處，也享有了市場體制下賺錢的好處，所以它們肯定不希望目前的格局做出重大改變。至于衛(wèi)生部門的態(tài)度，我們從2009年提出的醫(yī)院管辦分離方案中就可以很明顯地看到。從最初的“衛(wèi)生行政部門不干預(yù)醫(yī)院的具體管理事務(wù)”，到后來的“把分散在其他部門的醫(yī)院管理職能集中起來”，管辦分離就是在衛(wèi)生行政部門內(nèi)再設(shè)一個部門，把醫(yī)院分在那里管理，以免肥水流了外人田。

對比中美醫(yī)改可以發(fā)現(xiàn)，美國醫(yī)改難在方案通過階段，而中國醫(yī)改在方案通過階段比較容易，難在執(zhí)行過程。

筆者曾經(jīng)在美國馬薩諸塞州衛(wèi)生部工作過13年，參與過該州醫(yī)改方案的設(shè)計，當(dāng)時設(shè)計出來的醫(yī)改方案有200~300頁紙的厚度，而奧巴馬醫(yī)改方案則將近3000頁?；氐絿鴥?nèi)后，筆者也參與了復(fù)旦大學(xué)提供的中國醫(yī)改設(shè)計方案，當(dāng)時布置給我們的任務(wù)是起草一份一萬字以下的醫(yī)改方案。聽到這個字?jǐn)?shù)要求時，筆者感到非常吃驚：就連一篇碩士論文都要求不少于3萬字，為什么我們的醫(yī)改方案只要一萬字就可以寫下來？

美國的醫(yī)改方案由于走的是立法程序，所以在法律條文內(nèi)對于很多名詞都要從定義開始。而中國的醫(yī)改方案只是一個幾頁紙的文件。比如，翻開中國的醫(yī)改方案可以發(fā)現(xiàn)，“公益性”這個詞的出現(xiàn)頻率很高。什么叫公益性？怎么才算公益性？到現(xiàn)在也沒有一個明確定義。

美國的醫(yī)改方案將人、財、物如何操作都定得很細(xì)，其中對人從哪里來、預(yù)算是多少、掛靠在哪個部委之下等等，都有一個很詳細(xì)的規(guī)定，但是中國的醫(yī)改方案更像是一個號召性文件，缺少具體內(nèi)容。

應(yīng)該說任何事情都要從兩個方面來看，內(nèi)容定得太具體也未必是好事。美國的醫(yī)改方案把各項要求都寫得清清楚楚，這樣一來，整個利益格局也很清晰，要動誰的奶酪也都一目了然，因此方案會很難被討論通過。而中國的方案則寫得比較抽象，大家一時看不出來誰會受損誰會得利，因此通過起來會比較容易，至于在執(zhí)行過程中會出現(xiàn)哪些問題，就是摸著石頭過河，走一步看一步。

(作者系中歐國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任；

姜廣策:醫(yī)改的最大阻力來自政府官員葛蘭素史克事件背后（掣肘） 

［作者：佚名    轉(zhuǎn)貼自：姜廣策的博客    點擊數(shù)：603   更新時間：2013-8-10   文章錄入：醫(yī)療律師］

    下文來自一位醫(yī)藥同行，相當(dāng)言之有理，不可獨享，其實我們行業(yè)中人大家都是清醒的，唯獨某些官員和專家還在以其昏昏使人昭昭！

    發(fā)達(dá)國家藥品價格也有管制，他們最大共同點是藥品銷售占醫(yī)院收入比約12%-15%，收入來源主要靠優(yōu)質(zhì)服務(wù)和管理，不像中國靠壟斷地位賣藥獲得。

“不值得”心理才是醫(yī)改的最大阻力

2010年06月06日10:19來源:大河網(wǎng)楊偉龍

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　　“民生是高回報的投資”，據(jù)揚子晚報報道，陜西神木縣從去年實行“全民免費醫(yī)療”以來這句話是縣委書記郭寶成最大的感觸。

　　上學(xué)、看病和住房三大民生問題耗費了民眾太多的精力，尤其是在看病問題上，早已成為纏在人們心頭的難解之結(jié)。誰都不能保證自己一生平安無事，而一旦出現(xiàn)一點意外就可能導(dǎo)致一家人幾代都翻不了身，這就是殘酷的民情。對疾病的恐懼讓所有人對神木的成功感到欣慰。

　　“神木模式”并非難以實現(xiàn)的神話，以神木為鑒，完全可以將免費醫(yī)療之光照遍全國。在英美甚至是巴西全民免費醫(yī)保甚至早已成為平常之事，公民完全沒有后顧之憂，如果按照神木的統(tǒng)計，40萬人每年1.5億，那么中國13億人就需要4875億，這個數(shù)字對于泱泱中華來說真的不算什么。那為什么中國免費醫(yī)療之苗難以長大呢？筆者認(rèn)為，最重要的還是官員的心態(tài)。

　　在中國的官員中，郭寶成是少數(shù)能“看得開”的人。神木并非經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)，是政府的重視才使“神木模式”得以實現(xiàn)。在心理學(xué)上有個“不值得”定律，其最直觀的表述是：不值得做的事情，就不值得做好。這是人們一種心理的體現(xiàn)，其實并不是其他地方?jīng)]有能力實現(xiàn)免費醫(yī)保，只是許多官員認(rèn)為這樣的投資效果不直觀，不能直接帶來利益，而一個形象工程或是高增長的GDP卻是不折不扣的“政績”。在這種不值得心理的影響下，官員們變得浮躁，只想做對自己有利的事卻不愿做對百姓有利的事，這樣看來，免費醫(yī)保難以實現(xiàn)也并非難以理解。

　　其實，官員們的不值得心理正是部分人目光短淺的體現(xiàn)，很贊成郭寶成的“民生是高回報的投資”觀點。神木縣2008年財政收入是67億元，而實行全民免費醫(yī)療后，全縣財政收入達(dá)到93億元，增長遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過縣財政全年因?qū)嵭忻赓M醫(yī)療所支出的1.5億元。這并不奇怪，如果沒有免費醫(yī)療，大家為了規(guī)避患病的風(fēng)險只能把有限的收入積蓄起來，而這些錢本來是可以用在生產(chǎn)、投資和拉動經(jīng)濟(jì)增長上的，現(xiàn)在只能“浪費”在可能根本用不上的預(yù)防上。如果市民沒有了患病難治的后顧之憂，存起來的錢就會變成巨大的經(jīng)濟(jì)增長推手，GDP自然就上去了，這于國于民都是大有裨益的。

　　全民免費醫(yī)療并不是原有利益的再分配，而恰恰是多方的多贏，在全民免費醫(yī)療中老百姓和官員都會獲益，而這也恰是許多官員沒想清楚的地方，官員們應(yīng)趕快摒棄不值得的心理，努力改變對待百姓地態(tài)度。而神木的成功也向我們展示著，其實，只要官員放正了心態(tài)，做好全民免費醫(yī)療并非不可為之事，我們始終相信，官民一心，其利斷金。

　　“為民者民必記之、惠民者民必感之、樂民者民必愛之”，神木不僅打破了免費醫(yī)療難以實現(xiàn)的神話，更讓我們看到，實現(xiàn)免費醫(yī)療官員的心態(tài)是多么重要，我們期望官員們弄清其中利弊，真正的為百姓解決難題。

    跨國制藥巨頭葛蘭素史克（以下簡稱：GSK）事件成了公眾媒體和行業(yè)內(nèi)議論最多的熱點。外資巨頭一向給人的印象是高科研投入、專利產(chǎn)品、高質(zhì)量、價格較高、重視學(xué)術(shù)推廣。事實上，每當(dāng)政府定價、招標(biāo)采購的時候，外資企業(yè)注冊取決于藥監(jiān)，定價取決于發(fā)改委，進(jìn)醫(yī)保獲得社保報銷取決于社保部，進(jìn)地方招標(biāo)目錄以及單獨分類取決于招標(biāo)辦，進(jìn)醫(yī)院還需搞定醫(yī)院。這不是GSK的手段，這是行業(yè)現(xiàn)象。

    被蒙蔽的人傻眼了吧？這些不都是傳說中用來管住藥價、解決老百姓看病難看病貴、降低老百姓負(fù)擔(dān)的部門嗎？怎么這么一說，感覺錢都進(jìn)了他們的腰包？政府是不是該進(jìn)一步加強(qiáng)管理啊？不幸的是，按照這個邏輯，再多N個管理部門，多N個限制政策，就會在藥品的價格里多N個成本組成。因為管制帶來尋租，更多的管制自然是更多的尋租。

    藥品高額的毛利空間，正是由管制者和被管制者合謀造成的。而根源就在于政府對價格管制的思維邏輯。

醫(yī)改的三個主要方面里，事實上，藥品價格的管制只是產(chǎn)生矛盾的原因之一。那么，包括藥品價格、賄賂、以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)患矛盾等等，這些到底是不是醫(yī)改的主要問題呢？這得從醫(yī)改的內(nèi)容說起。

    醫(yī)改，也就是我們常說的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。那醫(yī)療衛(wèi)生體制主要包括哪些方面，各方面改革面臨的主要矛盾、需要解決的問題是什么呢？掣肘『醫(yī)療事故相關(guān)安全事件公力追責(zé)合法性可行性調(diào)研』

    首先，我們說，醫(yī)藥衛(wèi)生體制就是“三醫(yī)”即醫(yī)保體制、醫(yī)療體制和醫(yī)藥體制。

    醫(yī)保體制負(fù)責(zé)解決支付的問題，包括誰？按照什么標(biāo)準(zhǔn)？什么原則？如何籌措資金？如何支付等等。醫(yī)療體制負(fù)責(zé)解決看病的問題，包括誰？用什么價格？治哪些??？醫(yī)藥體制負(fù)責(zé)解決藥品的問題，包括可及性問題、創(chuàng)新問題、社會負(fù)擔(dān)成本問題等。醫(yī)保體制目前解決得相對比較好的是全覆蓋，也就是通過各種醫(yī)保政策提供了將全社會所有公民都納入不同醫(yī)保體系的可能性。說提供了可能性，是因為理論上都可以納入，但實際中有些情況確實還沒能夠納入。醫(yī)保解決得不好的，是覆蓋深度、公平性問題和使用效率等問題，這里不一一細(xì)說。

    醫(yī)療體制問題最大，醫(yī)療資源被行政壟斷是問題關(guān)鍵醫(yī)療體制問題最大。其中的核心矛盾則是醫(yī)療資源由行政壟斷還是社會化之間的矛盾。這個矛盾目前是貫穿整個醫(yī)改始末的關(guān)鍵。我們目前看到的表現(xiàn)出來的矛盾，幾乎都由此派生出來。比如看病難的問題。當(dāng)醫(yī)生被束縛在體制內(nèi)，而醫(yī)療資源被行政壟斷，醫(yī)療服務(wù)的價值被剝奪（表現(xiàn)為低定價），于是我們看到了90%的醫(yī)生不愿意自己的下一代繼續(xù)行醫(yī)、基層醫(yī)生大量流失、專業(yè)院校需要用高額補貼和嚴(yán)格合同來逼迫誘導(dǎo)學(xué)生畢業(yè)去基層服務(wù)、三級醫(yī)療體系名存實亡、資源傾斜的大醫(yī)院人滿為患。

    簡單說，當(dāng)出現(xiàn)全社會都不愿意做醫(yī)生這樣的局面時，算是解決了看病難嗎？再比如看病貴的問題?？縿儕Z醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)的價值來降低醫(yī)療費用的思維，必然招致醫(yī)生利用自己的專業(yè)知識反抗來獲利。與此同時，當(dāng)財政撥款只能維持醫(yī)院10%的成本，剩下的90%需要靠贏利來維持醫(yī)院經(jīng)營的時候，醫(yī)院和醫(yī)生的生存逐利沖動根本無法遏止。十幾年來，年年上漲的藥費就說明了這一點。

    這種上漲，根本不以政府的意志和宣傳為轉(zhuǎn)移，因為這是不可阻擋的市場客觀規(guī)律和力量。特別解釋一下，常年以來我們耳熟能詳?shù)钠毡檩浾搶?dǎo)向是：藥價虛高的原因是以藥養(yǎng)醫(yī)。是嗎？

    不！醫(yī)生需要人養(yǎng)嗎？不需要，他們有技術(shù)、有知識。但為什么總是有所謂養(yǎng)醫(yī)的問題呢？因為他們的價值被行政壟斷剝奪了。

    目前行政通過醫(yī)療市場準(zhǔn)入、規(guī)劃布局、人事編制、評級考核、科研經(jīng)費、價格管制、醫(yī)保的資源控制（補供方）對醫(yī)療資源實現(xiàn)了壟斷。這樣的壟斷，不僅加劇了供需矛盾，扭曲了市場價值，降低了資源配置效率，更極大的助長了權(quán)力尋租。中國藥費占醫(yī)院收入比例超50%！

    最后說醫(yī)藥體制，其實就是個倒霉蛋！說它是倒霉蛋，是嚴(yán)格意義上來說，它是被人“栽贓”的，是人為的引導(dǎo)到“醫(yī)藥體制改革重點是要降低藥價來解決看病貴”這個“偽問題”。說它是“偽問題”，不是說控制藥品價格完全不是個問題，而是它在現(xiàn)階段根本就是次要矛盾。有人說，有些發(fā)達(dá)國家的藥品價格也是管制的。確實，歐美國家藥品價格形成機(jī)制各有不同，價格不管制的代表是美國，價格管制的代表是法國、加拿大，間接管制的代表是英德。雖然是否價格管制各有不同，但他們最大的共同點就是藥品銷售占醫(yī)院收入的比例只有約12%-15%。醫(yī)院的收入來源主要依靠優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、良好的管理來取得，而不是像中國依靠壟斷地位賣藥來獲得。歐美國家也有例外，就是對藥品價格管制最嚴(yán)格之一的法國，由于嚴(yán)格的藥價管制，他的平均藥價是整個歐洲最低的，但藥費占比卻高達(dá)17%。宋中清醫(yī)療糾紛律師團(tuán)隊『醫(yī)療事故相關(guān)安全事件公力追責(zé)合法性可行性調(diào)研』

    而中國，藥費占比超過50%，還未包括近年來越來越高、接近30%的檢查費占比。這些都說明，醫(yī)療體制的矛盾是醫(yī)改的核心矛盾。其他一切關(guān)于藥品、價格的問題，都是次要矛盾，都是醫(yī)療體制矛盾帶來的“果”，而不是“因”。不在“因”上解決問題，只想在“果”上做文章，怎么能解決問題呢？這些年來，無論發(fā)改委怎樣通過集中采購招標(biāo)、行政命令降低藥品價格，無論公檢法怎樣抓行賄受賄，無論媒體怎樣宣傳醫(yī)德批判失德，無論工商稅務(wù)如何檢查，無論行業(yè)內(nèi)如何揭露內(nèi)幕，那一份份的文件：《規(guī)范xx的xx制度、xx通知、xx辦法》、《進(jìn)一步規(guī)范xx的xx制度、xx通知、xx辦法》，最后效果如何？有目共睹。

    這大約就是這次GSK事件的最大象征意義：都是白忙活！只能拉更多人下水。舍本逐末的醫(yī)改，社會付出的代價是巨大的。解決醫(yī)改問題的唯一辦法是打破資源壟斷那究竟是誰“栽贓”給醫(yī)藥體制這個“偽問題”呢？他們就是這場持續(xù)了十幾年“舍本逐末”的醫(yī)改游戲的導(dǎo)演----既得利益集團(tuán)。

    正如湖北省食藥監(jiān)局副局長李漢卿說的，真正醫(yī)改的最大阻力“來自有關(guān)政府部門，因為現(xiàn)行的加價率管制和集中招標(biāo)政策是一個典型的‘讓企業(yè)圍繞著政府轉(zhuǎn)’的政策組合，使得權(quán)力的含金量極高，許多人因此成為既得利益者，這才是改革的最大阻力。關(guān)于這一點，無論是湖南省食藥監(jiān)局、發(fā)改委、衛(wèi)生廳的窩案，還是這次GSK的受賄名單都是李局長這個判斷的注腳。事實上，在很多人大談安徽模式還是廣東模式利弊分析的時候，本文沒有想去討論任何藥品集中采購招標(biāo)的問題，也是因為無論哪種模式，都只是利益分配問題，而不能解決任何醫(yī)改問題。

    也因此，所以希望通過醫(yī)藥體制改革來解決醫(yī)療體制沉疴的努力，要不是無知，要不就是作秀來維護(hù)自己的不當(dāng)既得利益。類似于各種模式的招標(biāo)、零差價、兩票制、價格調(diào)查等等。解決醫(yī)改的問題，辦法只有一個，就是政府改變壟斷資源配置權(quán)力的思維模式，而且，不僅僅在醫(yī)療領(lǐng)域。改革，用汪洋副總理的一句話來說：只有拿出“革自己的命的決心和勇氣”，才能打破現(xiàn)有的利益格局，解決公共權(quán)力不恰當(dāng)干預(yù)資源配置的問題。只有往這個方向努力，藥品價格問題才變得不是什么問題，醫(yī)院和醫(yī)生才能消除逐利沖動，賄賂在交易中的副作用才會超過正面作用而被邊緣化，招投標(biāo)的主體才不致錯位從而真正發(fā)揮這一制度的作用，醫(yī)療行業(yè)才能吸引更多資金和人才，價廉物美的藥品才不會被擠出市場，藥品企業(yè)才能把更多資源投入到研發(fā)和高質(zhì)量，政府也會回歸到服務(wù)、監(jiān)督的本質(zhì)而不是審批，沒有尋租的權(quán)力自然沒有權(quán)力尋租的成本。

醫(yī)改的深水區(qū)，是體制改革。不能再誤導(dǎo)民眾了，我們期待著這一步

鄭功成：醫(yī)改最大阻力是制度分割部門分割

新聞中心-中國網(wǎng) news.china.com.cn　　時間： 2012-03-06　　發(fā)表評論>>

人物簡介：鄭功成，第十屆、十一屆全國人大常委會委員，全國人大內(nèi)務(wù)司法委員會委員?，F(xiàn)任中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院教授，中國社會保障研究中心主任。

主要觀點：鄭功成認(rèn)為，現(xiàn)在醫(yī)改進(jìn)入了深水區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、公立醫(yī)院改革、醫(yī)藥流通改革、醫(yī)保改革等無一例外地更加復(fù)雜，也更加艱難，因為它牽涉到了部門利益、傳統(tǒng)體制和機(jī)制。最大的阻力源于莫過于制度分割、部門分割，部門利益是最大的阻礙因素。

部門利益是醫(yī)改最大阻礙

記者：三年新醫(yī)改，中央下了大力氣，成績斐然，遺留問題亦有。您怎么評價三年醫(yī)改？

鄭功成：必須充分肯定三年醫(yī)改所取得的巨大成效，這就是醫(yī)療保險制度接近覆蓋全民和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇持續(xù)提高的事實，近三年間，國家投入醫(yī)改的資金早已超過2009年計劃的8500億元。所以，我們要有信心，假日時日，疾病就不再是我們憂慮的東西。

當(dāng)然，已經(jīng)取得的醫(yī)改成就還只是階段性的，因為它離真正解除人民的疾病后顧之憂和公正地賦予全體人民平等的醫(yī)療保障權(quán)益還存在著很大距離。因此，深化醫(yī)改依然迫在眉睫，并且因步入深水區(qū)而任務(wù)繁重。

所謂醫(yī)改深水區(qū)，就是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、公立醫(yī)院改革、醫(yī)藥流通領(lǐng)域改革、醫(yī)療保障制度整合以及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)制改革，這些改革無一例外地要較前一個時期以推進(jìn)醫(yī)療保險覆蓋面要更加復(fù)雜，也更加艱難，因為它事實上牽涉到了部門利益及傳統(tǒng)體制、機(jī)制。

記者：雖然醫(yī)保覆蓋率達(dá)到95%以上，但省際之間、城鄉(xiāng)之間差別依然很大，很多外出打工者，是兩頭都享受不到保障。解決碎片化最大的阻力是什么？

鄭功成：最大的阻力源于莫過于制度分割、部門分割，部門利益是最大的阻礙因素。目前，城鄉(xiāng)分割、群體分割、管理與經(jīng)辦分割是我國醫(yī)保制度“碎片化”的基本表現(xiàn)。

我國目前負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)人口醫(yī)療保險的是人力資源和社會保障部門，負(fù)責(zé)農(nóng)村居民醫(yī)療保障的是衛(wèi)生部門，在目前的戶籍制度下，農(nóng)民工仍不具市民身份，但農(nóng)村居民身份決定了其可以參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，其在城務(wù)工的身份又可以參與職工醫(yī)療保險。

雖然農(nóng)民工可以參保新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但因在城鎮(zhèn)務(wù)工卻難以享受到合作醫(yī)療的待遇；而在城鎮(zhèn)務(wù)工過程中，因用人單位或雇主不愿為其投保，導(dǎo)致許多農(nóng)民工并未參與職工基本醫(yī)療保險。因此，這一部分人從參保數(shù)來看，他們確實參加了，但從醫(yī)療待遇來看，卻無法得到落實。

記者：顯然，解決“碎片化”，是今后醫(yī)改的重點之一。那應(yīng)該從哪些方面進(jìn)行改革？

鄭功成：要改變這種狀況，必須加快基本醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌步伐，即盡快將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合并軌為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，條件成熟后再與職工基本醫(yī)療保險并軌為一元化的全民醫(yī)療保險。同時，提高基本醫(yī)保的統(tǒng)籌層次，基本實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，

同時，將所有參保人的醫(yī)療保險納入社會保險大系統(tǒng)，由人力資源和社會保障部門統(tǒng)一實施監(jiān)督管理，并盡快統(tǒng)一城鄉(xiāng)分割的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。只有這樣，才能確保包括農(nóng)民工在內(nèi)的所有人獲得平等的醫(yī)療保障權(quán)益，才能杜絕因部門分割、經(jīng)辦分割導(dǎo)致的重復(fù)參保、資源浪費以及一系列不良的后遺癥。

現(xiàn)在有多個部門都在同時是監(jiān)管機(jī)構(gòu)，一定會導(dǎo)致部門的分割，一定會導(dǎo)致政策的分割，政策的分割必定會導(dǎo)致能力的分割。

公立醫(yī)院改革是落實全民醫(yī)保權(quán)益的前提

記者：錢在公立醫(yī)院改革方面，是最關(guān)鍵的一個因素。很多地方停滯不前的原因，就是政府投入的錢太少。今后幾年，政府投入是否會有較大程度增加？

鄭功成：醫(yī)改中某些領(lǐng)域與某些地方改革滯后，與投入不足確實存在著一定的關(guān)系。如城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障待遇還有待進(jìn)一步提高，對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補償還不足等，因此，今后幾年肯定會進(jìn)一步提高對醫(yī)療衛(wèi)生與醫(yī)療保障的公共投入。

但目前主要還是體制與機(jī)制問題。實踐證明，沒有一個成熟的、公益的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，即使醫(yī)療保障水平再高也會損害參保人的利益，導(dǎo)致醫(yī)療保險基金與公共衛(wèi)生資源的巨大浪費。因此，推進(jìn)公立醫(yī)院改革已經(jīng)成為落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障權(quán)益的前提條件，特別是縣級醫(yī)院改革應(yīng)當(dāng)加快。政府有責(zé)任科學(xué)規(guī)劃醫(yī)院服務(wù)機(jī)構(gòu)的布局、真正培育與促進(jìn)社會或私人醫(yī)療系統(tǒng)的健康發(fā)展，最終讓全體人民獲得滿意的醫(yī)療保障服務(wù)。

記者：2010年，城鄉(xiāng)居民個人支付比例從原來的60%降到35.5%，這確實減輕了很多人的看病負(fù)擔(dān)。十二五期間，個人支付比例是否還有下降空間？歐洲多數(shù)國家，居民自費只占衛(wèi)生總支出的不到23%。

鄭功成：從實踐來看，職工基本醫(yī)療保險的籌資水平與保障水平較高，而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新農(nóng)合的籌資水平與保障水平偏低，還有部分退休人員因醫(yī)療費用支出偏高而感到保障水平不足。而且在比例報銷制下的居民疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然偏高，保障范圍外的醫(yī)藥價格還在持續(xù)上升。

提高城鄉(xiāng)居民的疾病醫(yī)療實際補償水平，需要從三個方面同時發(fā)力：一是繼續(xù)提高醫(yī)療保險的報銷范圍與比例，如將門診納入統(tǒng)籌范圍，繼續(xù)提高報銷比例；二是一定要控制醫(yī)藥價格，藥價虛高帶來的巨大浪費必須得到抑制，必須讓醫(yī)藥價格回歸到正常，否則，國家投入再多也無法真正惠及城鄉(xiāng)居民身上；三是針對大病、老年病、慢性病等還需要采取特殊政策，以切實減輕患者負(fù)擔(dān)。

進(jìn)一步降低個人在疾病醫(yī)療過程中的支付比例無疑是下一步醫(yī)改應(yīng)當(dāng)追求的目標(biāo)。在我們完成的《中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略》報告《醫(yī)療保障卷》中，提出的目標(biāo)是個人自付比例應(yīng)當(dāng)控制在20%以內(nèi)，這樣才能真正切斷貧病之間的鏈條，才能真正讓全體人民在疾病醫(yī)療方面免除后顧之憂。

醫(yī)?；疬^多結(jié)余意味著無效或低效

記者：“全民醫(yī)?！笔轻t(yī)改目標(biāo)之一，如果13億人口人人享受醫(yī)療基本保險，全國醫(yī)保的籌資規(guī)?？傆媽⑦_(dá)到萬億元作于。如何物盡其用？現(xiàn)狀是，每年醫(yī)保金有數(shù)十億結(jié)余。

鄭功成：我不贊同醫(yī)療保險基金結(jié)余過多，結(jié)余過多意味著這筆基金的無效或者低效。

理論上，這樣巨大規(guī)模的醫(yī)療保險基金是能夠較好地解決城鄉(xiāng)居民的疾病醫(yī)療問題的，但目前一方面是醫(yī)療過程中的浪費驚人，另一方面亦存在著偏高的積累，從而實質(zhì)上降低了參保人的醫(yī)療保障待遇。

因此，在繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)療保險籌資規(guī)模的同時，還必須杜絕浪費，降低結(jié)余，以追求年度基金收支平衡為基本原則，促使參保人醫(yī)療費用的補償水平得到提高。

記者：現(xiàn)在有些地方存在“騙?！爆F(xiàn)象，如醫(yī)保卡可用于購買生活用品、有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院制造“掛床”現(xiàn)象套取新農(nóng)合資金等，如何做到有效監(jiān)管？

鄭功成：我在調(diào)查中也了解到有各種“騙?！爆F(xiàn)象，它是對醫(yī)保基金的非法侵蝕，是這一制度運行中必須盡快根治的“惡疾”和“毒瘤”。

對這種現(xiàn)象需要綜合治理：一是強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管的作用，“騙?！爆F(xiàn)象的多寡及其治理成效應(yīng)當(dāng)成為考核醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)政績的核心指標(biāo)。二是嚴(yán)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店定點資質(zhì)管理，完善準(zhǔn)入和退出機(jī)制，及時取消違規(guī)機(jī)構(gòu)的定點資格，盡快樹立定點機(jī)構(gòu)的職業(yè)誠信。三是完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，參保人醫(yī)保卡中的信息應(yīng)當(dāng)成為檢驗定點機(jī)構(gòu)與參保人誠信的基本依據(jù)，對一些“騙?！毙袨槭强赡芡ㄟ^技術(shù)監(jiān)控避免的，這方面臺灣的經(jīng)驗非常值得借鑒。四是應(yīng)當(dāng)改變司法不介入的軟弱現(xiàn)象，確立相應(yīng)的司法制約措施。

記者：目前，所有的醫(yī)改方案都是作為黨中央和國務(wù)院的一個政策性文件下發(fā)的，并非完全意義上的法律。今后，是否會對此進(jìn)行立法？

鄭功成：肯定會通過立法定下來的，這也是大家的共識，不會再等多少年。（整理肖冰）

醫(yī)改的最大阻力是衛(wèi)生部

頑固堅持壟斷式買賣，大搞經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收，為少數(shù)掌權(quán)人謀利，全然不顧國家人民利益。醫(yī)改以來，玩弄空洞口號，不痛不癢，小打小鬧，不抓根本，拖延時日，欺騙百姓，豈有此理！

劉國恩：我對中國醫(yī)改前景的看法

作者：陳奇銳來源：醫(yī)學(xué)界網(wǎng)站時間：2013-9-27編輯：焦巨

導(dǎo)語：劉國恩是誰？他是《醫(yī)學(xué)界》評選的“2012中國醫(yī)界十大焦點人物”之一，北京大學(xué)國家發(fā)展研究院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授，被譽為中國醫(yī)改智囊中的市場派旗手。

標(biāo)簽：劉國恩  成都醫(yī)改  市場化

 　劉國恩是誰？他是《醫(yī)學(xué)界》評選的“2012中國醫(yī)界十大焦點人物”之一，北京大學(xué)國家發(fā)展研究院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授，被譽為中國醫(yī)改智囊中的市場派旗手。

　　早就想采訪劉教授了，去年我們評選2012年中國醫(yī)界十大焦點人物，劉國恩教授入選。當(dāng)時他參與的成都醫(yī)改，引起大家廣泛關(guān)注。這次李克強(qiáng)總理提出了發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)的國四條，提出放寬醫(yī)療市場準(zhǔn)入、平等對待社會資本辦醫(yī)等重要政策，《醫(yī)學(xué)界》8月刊做了專題報道，現(xiàn)在正是采訪他的好時候。

　　這次和他約好，我又臨時約了《財新新世紀(jì)》周刊的綜合新聞部副主任任波老師一起去見他。到了北大才知道他已換了單位，從服務(wù)十年的光華管理學(xué)院調(diào)入北大中國經(jīng)濟(jì)研究中心所屬的北大國家發(fā)展研究院。穿過未名湖畔的小路，在參天古木和紅墻灰頂?shù)那宕鷪@林建筑中，來到國發(fā)院的小院兒，進(jìn)門過兩進(jìn)院落，才來到他的位于一個大殿正中間的辦公室前，這個房間的位置也許說明他在學(xué)界的地位。

　　劉教授個子不高，身體壯碩，濃眉黑發(fā)，聲音雄厚，說話時顯得非常坦誠和快活，看得出是個精力旺盛的人。在此期間，還碰到了一個北大校友，拿著自己和李克強(qiáng)總理在1980年代在學(xué)生會中的合影，讓我們找哪個是李總理?；始覉@林里的辦公室、李克強(qiáng)的合影，好吧，這就是北大了！

　　劉教授首先感謝《醫(yī)學(xué)界》將他選入“2012中國醫(yī)界十大焦點人物”。他說當(dāng)時北大同事都很高興，他自己并不了解《醫(yī)學(xué)界》，但看了入選的其他人物，覺得還是相當(dāng)客觀的。

　　我們對劉教授的溝通大致分為以下幾個問題。

　　為什么選擇攻讀衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)

　　劉國恩教授說他文革時在農(nóng)村當(dāng)過赤腳醫(yī)生，一直有當(dāng)醫(yī)生的夢想，高考時雖然報考了醫(yī)學(xué)，但作為縣里的高考狀元，卻因為至今不明的原因沒有被錄取。后來到美國讀經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，就選擇了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，師從美國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)之父GROSSMAN教授，（他是GROSSMAN 教授的第一個大陸博士研究生，也是大陸第一個接受系統(tǒng)西方經(jīng)濟(jì)學(xué)訓(xùn)練的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)博士）。讀書時，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)并非顯學(xué)，但1992年克林頓當(dāng)選總統(tǒng)，要搞醫(yī)改，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)頓時大熱，此后一直到現(xiàn)在，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)在美國都是經(jīng)濟(jì)學(xué)中備受關(guān)注的學(xué)科了。

　　因為衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)大熱，1994年他在哈佛完成衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)博士后研究后，很快執(zhí)教美國南加州大學(xué)，后來成為北卡大學(xué)終身教授。

　　為什么回國

　　2002年北大光華請他回國，創(chuàng)立光華學(xué)院的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)學(xué)科，不過當(dāng)時是兼職的，到了2005年，張維迎院長幾次請他回來，他最終決定辭掉北卡大學(xué)的終身教職回國，原因是：“在全球都找不到比中國更大的改革試驗場，找不到比中國更好的發(fā)展機(jī)會和創(chuàng)業(yè)地點。”作為學(xué)者，他在美國是純粹的學(xué)者，很難直接影響政策，但在中國可以更好的實踐自己的認(rèn)識和學(xué)說。

　　回國后干了些什么

　　2006年全職回國后，他就成為國務(wù)院醫(yī)改專家小組的成員，當(dāng)時專家小組還很松散，人也不多，有事了找大家開個會；2009年以后新醫(yī)改加速，國務(wù)院組建了國家醫(yī)改專家咨詢委員會（36人），他順利入選第一屆委員。他自己認(rèn)為，自己主要干了兩個事情：

　　1.推動社會資本辦醫(yī)，開放醫(yī)療市場；

　　2.推動醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)。

　　他認(rèn)為中國的公立醫(yī)院太多太大，門診比重更大，核心是基層醫(yī)生不行，只有讓醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，才能解決基層缺好醫(yī)生的問題。2011年他作為國務(wù)院醫(yī)改咨詢委員會成員，接受了兩個重要課題，一個是分級診療，一個是多點執(zhí)業(yè)，這些工作都當(dāng)面向國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組做過匯報，但政府聽了多少，采納了多少，則就不清楚了。

　　談到最近收到各界關(guān)注的深圳市“多點自由執(zhí)業(yè)”試點，他贊不絕口，說醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，他從2005年2006年就一直在推廣這個理念，當(dāng)時反對的聲音就很大，理想的情況是直接自由執(zhí)業(yè)，但比較現(xiàn)實的圓融手段就是不提“自由”，而是改成“多點執(zhí)業(yè)”，后來就被認(rèn)可了?，F(xiàn)在深圳在“多點執(zhí)業(yè)”中插入“自由”，可見漸進(jìn)的方向，可見深圳有關(guān)方面的政治智慧。（這時候任波老師介紹了《財新》做深圳多點自由執(zhí)業(yè)相關(guān)獨家稿件時了解的情況，深圳市愿意試點，廣東省衛(wèi)生廳支持，但國家衛(wèi)計委內(nèi)部有反對的聲音。而《財新》了解的情況，李斌主任還是支持“多點自由執(zhí)業(yè)”改革的。）

　　關(guān)于成都醫(yī)改

　　成都原市委書記李春城搞了不少改革，其中包括醫(yī)改，根據(jù)中央政府的醫(yī)改架構(gòu)，成都市也組建了政府醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組和醫(yī)改專家組，并請他擔(dān)任其專家組組長。鑒于自己提出的若干醫(yī)改建議很難在全國層面實踐，也希望做個醫(yī)改試點，所以他欣然同意了擔(dān)任成都市政府醫(yī)改專家小組組長，完全利用自己業(yè)余時間參與該項工作。關(guān)于成都醫(yī)改，其最大亮點就是在全國率先推進(jìn)了相當(dāng)徹底的公立醫(yī)院管辦分離，雖然各方阻力很大，成都醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組頂著很大壓力推進(jìn)了這個工作?？上?，后來因為各種原因包括領(lǐng)導(dǎo)更換，相關(guān)機(jī)構(gòu)隨之變化，很多部門形同虛設(shè)，工作進(jìn)程減緩，甚至停頓，醫(yī)改方向也發(fā)生變化，劉教授自然也就沒有興趣和動力如前一樣顧及成都醫(yī)改了。

　　怎么看醫(yī)改成就？

　　劉教授認(rèn)為，新醫(yī)改有五個重點改革，

　　1.醫(yī)保，這個是增量改革，本身沒有太大難度，大家都認(rèn)同有顯著成就；

　　2.推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，也是增量改革，但目前缺乏對均等化程度的評估；

　　3.加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。硬件上投資很大，確有提升，但關(guān)鍵的是人力軟件問題，仍然缺少合格、優(yōu)秀醫(yī)生，改進(jìn)甚少；

　　4.基藥制度。他認(rèn)為衛(wèi)生部和人保部存在制度重疊和矛盾，責(zé)權(quán)交叉，難以獲得理想效果；

　　5.公立醫(yī)院改革。他認(rèn)為所謂改革，就必須要試點，而真正的試點就必須有比較方案，特別是非常不同的方案，有比較才有鑒別，有鑒別才有進(jìn)步，才知道方案好壞。而現(xiàn)在政府搞的公立醫(yī)院改革試點，只有一套方案，雖然叫作“試點”，實質(zhì)則是“試行”，又沒有對比方案試點，沒法知道改革的優(yōu)劣、好壞。

　　目前醫(yī)改情況，是否達(dá)到了回國時的期望

　　劉教授說，他不為將來的事情進(jìn)行預(yù)測。從2003年回北大任教，在醫(yī)改問題進(jìn)程上他沒有設(shè)過期望值，因為他認(rèn)為未來的狀態(tài)是動態(tài)的，是決定于很多因素，包括大家今天的行動。因此，他只是盡自己最大的能力，去做自己認(rèn)為可能促進(jìn)中國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的事情，同時去傳播自己認(rèn)為正確的觀點，影響更多人的行為。作為學(xué)者，其主要職責(zé)是提科學(xué)建議，改革決策是政府部門干的事。

　　對于中國醫(yī)改未來前景的看法

　　對于醫(yī)改的現(xiàn)狀，他覺得雖不很理想，但在預(yù)料之中?，F(xiàn)在李克強(qiáng)總理推行新經(jīng)濟(jì)改革，其主要目標(biāo)是要解決這兩大主要問題：

　　1.國有企業(yè)、政府部門在經(jīng)濟(jì)活動中干預(yù)過多過大，壟斷了過多的資源和機(jī)會，制約了中國經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展；

　　2.政府主導(dǎo)的投資過大，一方面降低了投資效率，浪費資源；同時又?jǐn)D占、制約了居民個人的發(fā)展機(jī)會和收入增長，影響了居民內(nèi)需。

　　和中國經(jīng)濟(jì)問題一樣，醫(yī)療市場的主要問題也是以上兩大結(jié)構(gòu)問題。既得利益集團(tuán)很強(qiáng)，未來醫(yī)療改革的進(jìn)程，在相當(dāng)程度上要看李克強(qiáng)總理新經(jīng)濟(jì)改革的進(jìn)展了。

　　和劉教授的專訪做了1個小時稍多，還有很多問題沒有涉及。讓奇銳感受最深的是，他說：“回國以來，我所獲得的認(rèn)同、肯定和影響，遠(yuǎn)超過自己的付出和努力，所以一直心存幸運和感激?！?/p>

　　“作為學(xué)者，我只是在盡自己的最大努力去從事自己認(rèn)為對的事情?！?/p>

　　“我只能努力去做研究和建議，但改革決策要政府下決心和行動?！?/p>