醫(yī)療質量管理上的缺陷、不良事件的發(fā)生主要是由于系統(tǒng)、流程上的缺陷，協(xié)和醫(yī)院每年設定一個質量管理的主題，進行醫(yī)療質量持續(xù)改進。

　　非懲罰性學習型報告系統(tǒng)

　　醫(yī)院2007年進行不良事件安全隱患的報告系統(tǒng)改進，推出了非懲罰性學習型的工作系統(tǒng)，通過鼓勵上報、納入績效考核、專人管理三個階段，以及科室層面的及時發(fā)現(xiàn)、客觀記錄、細節(jié)調研分類管理、團隊分析、對策優(yōu)化廣而告之以及持續(xù)落實這樣8個步驟實現(xiàn)了不良事件上報體系的規(guī)范化。醫(yī)務人員從擔心被批評、被告狀到主動上報再到自我改進，形成了醫(yī)療安全質量管理的預警系統(tǒng)。2013年，醫(yī)院突破了千例不良事件安全隱患報告，發(fā)放了27份系統(tǒng)改進意見書。

　　手術安全管理

　　醫(yī)院開展了包含手術風險分級管理系統(tǒng)、手術不良事件上報系統(tǒng)，手術安全管理信息系統(tǒng)、手術安全核查制度以及圍術期安全護理系統(tǒng)五大方面的手術麻醉安全管理體系建設。在五年的建設規(guī)劃中，醫(yī)院尤其重視術前風險評估系統(tǒng)的建設。手術前，醫(yī)院會根據(jù)病人全身情況、麻醉分級、手術創(chuàng)傷難度進行手術風險分級，隨后根據(jù)手術風險級別確定術前管理方案，并最終由術者簽字確認。醫(yī)院的14個手術科室完成了風險評估管理系統(tǒng)基礎建設，包括3000多個手術項目的難度分級、手術風險評估表和手術風險分級管理表的制定完善，以及400多位醫(yī)師的手術分級授權。

　　質量監(jiān)控內外結合

　　協(xié)和醫(yī)院利用內外兩方面的抓手把控質量：外部，醫(yī)院借助ISO9000每年進行質量評價，通過三甲醫(yī)院標準進行審查；內部，醫(yī)院通過績效考核以及質量安全個案管理進行質量監(jiān)控。

　　在對病歷內涵做質控檢查時，醫(yī)院形成了三級檢查病歷制度，從醫(yī)院、科室、病房三個層面檢查病歷；與此同時，醫(yī)院成立了病歷內涵質控專家小組，建立了手術科室和非手術科室的《病歷內涵質量檢查標準》?？冃Э己艘M行全面的公示管理，不僅僅和獎金績效掛鉤而且要進行科室排名對比。

　　針對病歷質控，醫(yī)院會在周會、月度會議以及季度會議上對待改進病歷進行全院點評，即會點評到病歷內容也會直接點評到醫(yī)生個人的醫(yī)療工作。在點評的同時，醫(yī)院也會將檢查結果在全院進行公示，并且作為網(wǎng)絡課堂的培訓內容反饋給學員們，提醒大家注意。

　　在實施嚴格的安全事件個案管理時，醫(yī)院建立了嚴格的臨床專家評估制度，進行事件發(fā)生要因分析、事件主體的責任認定。與此同時，醫(yī)院每年進行兩次全院規(guī)模的不良事件警示培訓，通過專家講評身邊案例讓大家銘記傷痛，避免再錯，從而提升個體，提升團隊，提高醫(yī)院整體的醫(yī)療管理水平。